Medizinische Trainingstherapie nach einer vorderen Kreuzbandruptur-OP

Eine konsequente und ärztlich festgelegte Nachbehandlung ist entscheidend für die Genesung des Kniegelenks nach einer vorderen Kreuzband-Rekonstruktion. Diese ist systematisch gegliedert und passt sich den Fortschritten des Heilungsprozesses an. Vom ersten Tag postoperativ bis zum 360. Tag finden im Kniegelenk Genesungsprozesse statt. Der folgende Text beschreibt die einzelnen Phasen mit ihrem therapeutischen Inhalten. Die medizinische Trainingstherapie ist dabei Bestandteil in der letzten Heilungsphase. Sie zielt auf einen Muskelwachstum an Geräten ab. Bis es allerdings dazu kommt, müssen die aktiven Entzüngsprozesse im Kniegelenk abgeschlossen sein. Lesen Sie mehr zu diesem Thema in dem Artikel MTT- Medizinische Trainingstherapie.

In der Entzündungsphase (0-5 Tag postoperativ), welche sich in die Vaskuläre Phase und die zelluläre Phase einteilt, entstehen die ersten Heilungsprozesse. In der vaskulären Phase (bis 48h postoperativ) kommt es zu einer massiven Anzahlvon Leukozyten und Makrophagen ins Gewebe. Diese sind Bestandteil des Immunsystems. Die Zellen im Gewebe beginnen mit der Genesung der Verletzung des Gefäßsystems, wodurch sauerstoffreiches Blut ins Gewebe kommen kann. Dies hat ein erhöhten PH-Wert zu Folge was wiederum den notwendigen Reiz zur weiteren Wundheilung ausgelöst. Die aktiven Makrophagen sorgen für die Teilung der Fibroblasten in Myofibroblasten. Diese werden zur Neubildung der Zellen notwendig. Ebenso beginnt die Kollagensynthese für das Kollagen Typ 3, welches ausschließlich in der Entzündungsphase zu finden ist. Kollagen 3 sorgt vorrangig für den Wundverschluss und bildet die Grundlage für die weitere Kollagensynthese.

In der zellulären Phase werden weitere Myofibroblasten gebildet und das Kollagen Typ 3 schließt weiterhin die Wunde. Das Gewebe ist noch gering belastbar. Am Ort der Verletzung sind viele sensible Nozizeptoren zu finden. Diese schützen das Gewebe durch ihre Schmerzempfindlichkeit vor Überlastungen. Schmerz ist ein wichtiges Warnsignal des Körpers. Daher sollte in dieser Phase schmerzadaptiert und im spannungsfreien Bereich bewegt werden.

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Phase I   1. bis 2. postoperative Woche

Ziele

• Schmerzlinderung
• Ödemreduktion
• Erhalt oder Verbesserung der Beweglichkeit im Femoropatellargelenk
• Aktive Bewegung 0-0-90° am Ende der zweiten Woche

Knieorthese

• Nach Drainagenentfernung 0-0-90°

Maßnahmen

• Manuelle Lymphdrainage (MLD) direkt postoperativ
• Kühlung/Eis direkt postoperativ
• Adäquate Schmerztherapie
• Mobilisation an Unterarmgehstöcken (UAG) mit 20 kg Teilbelastung
• Thromboseprophylaxe
• Anleitung zur Eigenmobilisation der Patella
• Bewegen des Kniegelenks im schmerzfreien Bereich

Nach Drainentfernung

• Erarbeiten der Kokontraktion in verschiedenen Flexionsstellungen
• CPM im schmerzfreien Bewegungsausmaß, max. 0-0-90°
• Physiotherapie unter Beachtung der Teilbelastung im geschlossenen System
• ggf. Bahnungstechniken (z.B. Vojta o.ä.) zum Training der propriozeptiven Fähigkeiten
• Traktion Stufe I femorotibial

Zusätzlich möglich

• Aktivschiene
• Muskelstimulationsgerät insbesondere für den M. vastus medialis
• MLD (Manuelle Lymphdrainage)

Cave

• Keine Dehnung oder starke Aktivierung der ischiocruralen Muskulatur (nach Entnahme der Semitendinosus- und/oder Gracilissehne)

Diese Phase (5.-21. Tag postoperativ) ist gekennzeichnet durch die Neubildung von Gewebe. Hier ist ausschlaggebend, den neuen Fasern zu vermitteln, wofür sie gebraucht werden. Werden diese nur in einer Schonhaltung still gehalten, passen diese sich diesem Umstand an, verkleben und verflechten sich. Um dies zu vermeiden, muss das Kniegelenk regelmäßig in seinem physiologischen Sinne passiv und aktiv bewegt werden und Reize in Richtung der Zugbeanspruchung (kontrollierte Dehnungen) gesetzt werden. Muskulatur kann bereits im geeigneten Maße isometrisch gekräftigt werden. So werden die Fasern des neuen Gewebes optimal auf ihre spätere Funktion ausgerichtet. Wichtig ist das Gewebe noch nicht zu stark zu belasten, was wiederum die Heilung in ihrem Prozess stören würde. Zu beginn dieser Phase sollte Bewegung ohne viel Belastung (im schmerzfreien Bereich) und eine verstärkte Mobilisation erfolgen. Im späteren verlauf der Proliferationsphase können nun auch leichte Kräftigungsübungen hinzugezogen werden, wobei von Übungen mit langen Hebeln und starker Belastung abgesehen werden sollte. Die eigentliche Entzündung sollte abgeschlossen sein, die Zahl von Leukozyten, Makrophagen und Lymphozyten sinken. Ab dem 14. Tag sind nur noch Myofibroblasten im neuen Gewebe. Die Kollagensynthese und die Myofibroblastenaktivität ist in dieser Phase entscheidend um die Wunde weiterhin zu stabilisieren. Wichtig ist auch schon in der Zeit der Wundheilung ein ordentliches Gangbild zu erarbeiten.

Phase II   3. bis 6. postoperative Woche

Ziele

• Belastungssteigerung bis Vollbelastung unter Berücksichtigung der Schwellung
• Wiederherstellung der koordinativen Fähigkeiten
• Stabilisation der physiologischen Becken-Bein-Achse
• Bewegungsausmaß im schmerzfreien Bereich, jedoch maximal 0-0-120°

Maßnahmen

• Intensivierung des propriozeptiven Trainings, z. B. Posturomed, SRT, Minitrampolin, Balancepad
• Vorsichtiger Beginn der MTT im geschlossenen System
• Fahrradergometer/ Ausdauergeräte
• Dehnung aller Muskeln außer ischiocruraler Gruppe
• Training mit proximalen Widerständen
• Aquatraining

Tag 21-360. Tag postoperativ
Die Fibroblasten vermehren sich und beginnen mit der Synthese der Grundsubstanz, sodass sich die Elastizität des Gewebes verbessert. Das neugebildete Kollagen wird stärker stabilisiert und vermehrt organisiert. Die Kollagenfasern werden dicker und belastbarer. Kollagenfasern vom Typ 3 werden langsam in Kollagenfasern vom Typ 1 umgebaut. Myofibroblasten werden nicht mehr benötigt und verschwinden aus dem Gewebe. Bis zum 120. Tag bleibt die Kollagensynthese hoch aktiv und hat ca. am 150. Tag 85% des Kollagen Typ 3 in Kollagen Typ 1 umgewandelt. Die Fibroblastenzahl verringert sich stetig, zelluläres Gewebe der Wundheilung ist in das belastbare Gewebe des Kollagen Typs 1 umgewandelt worden. Bewegungen sind endgradig erlaubt und die Belastung kann gesteigert werden. Die Therapie ist erst abgeschlossen, wenn das Gewebe den Belastungen des Alltags standhalten kann. In der Bewegungstherapie können die Geräte mit einbezogen werden. Dabei ist aber bei einer Kreuzband OP zu beachten, dass die Belastung langsam gesteigert werden sollte. Übungen im geschlossenen System sollten zuerst erarbeitet werden um im späteren Verlauf der Wundheilung durch das offene System ergänzt zu werden. Die bis dahin gelernten Verhaltensmuster werden langsam durch die normale Bewegungen ersetzt um das neugebildete Gewebe zu stärken. Durchblutungsfördernde Maßnahmen können weiterhin je nach Bedarf angewendet werden. Der Hauptschwerpunkt in dieser Wundheilungsphase liegt in der Trainingssteigerung. Es sollten alle Bewegungsrichtungen wieder trainiert werden. Neben dem Training, der Verbesserung der neuralen Strukturen und der Verbesserung der Mobilität, die immer noch zur Krankengymnastik/Therapie gehören, wird vor allem das Krafttraining gesteigert. Voraussetzung dafür ist eine Schmerzfreiheit und das Erreichen des kompletten Freiheitsgrades. Daraufhin können Übungen an Geräten durchgeführt werden. Dafür eignet sich die hauseigene MTT (Medizinische Trainingstherapie) im Orthopaedicum-Frankfurt. Unter Aufsicht von Fachpersonal werden mit gezielten Übungen die betroffenen Muskeln trainiert. Durch das individuell angeleitete Training in der MTT wird die Kraft an speziellen Geräten wieder aufgebaut und somit dem Gelenk seine Stabilität und ursprüngliche Funktionsfähigkeit wiedergegeben.

Phase III   7. bis 12. postoperative Woche

Ziele 

• Erreichen der vollen Beweglichkeit und Kraft
• Normalisierung der Alltagsaktivitäten

Maßnahmen

• s.o.
• Beginn des Trainings in der offenen Kette
• Sportartspezifisches Training
• Komplexes Koordinationstraining
• Lauftraining auf ebenem Untergrund