Physiotherapie bei einer Sprunggelenksarthrose

Von einer Sprunggelenksarthrose spricht man bei Verschleiß des Sprunggelenks. Man unterscheidet ein oberes und ein unteres Sprunggelenk. Häufiger ist das obere Sprunggelenk zwischen Schienenbein, Wadenbein und Sprungbein betroffen. Im Gegensatz zur Arhtrose in Knie oder Hüfte, die häufig durch chronische langfristige Überbelastung oder einfach altersbedingt auftreten, ensteht die Sprunggelenksarhtrose meist sekundär. Sekundär bedeutet, dass ein Unfall, ein Trauma, eine Verletzung oder eine Vorerkrankung die Entstehung der Sprunggelenksarthrose einleitet oder begünstigt.

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Auslöser für eine Sprunggelenksarthrose können Frakturen im Sprunggelenk sein, häufiges Umknicken bedingt durch eine Instabilität oder wiederkehrende Entzündungen z.B. bei rheumatischen Erkrankungen. Die Sprunggelenksarthrose tritt daher häufig auch schon bei jüngeren Erwachsenen auf. Auch wenn die Entstehung der Sprunggelenksarthrose von denen bei Knie und Hüftgelenksverschleiß variiert, sind die Krankheitszeichen gleich. Es kommt zur Abnutzung des Gelenkknoprels bis hin zur so genannten Knorpelglatze, bei der die Gelenkknochen ungeschützt übereinander reiben. Das ist schmerzhaft. Die Gelenkflächen verändern sich durch Knöcherne Anbauten, der Gelenkspalt verschmälert sich und die Knorpelknochensubstanz sklerosiert. Die Gelenkfunktion wird eingeschränkt, das Sprunggelenk schmerzt und ist weniger belastbar und beweglich.

Die Therapie findet meist zunächst konservativ statt und setzt sich zusammen aus Krankengymnastik, medikametöser Therapie, entlastenden Maßnahmen oder Injektionen.Die Krankengymnastik soll die Gelenkfunktion durch gezielte Mobilistation erhalten und verbessern. Die gelenkstabilisierende Muskulatur wird gekräftigt, um die passiven Strukuren (Kapsel-Band-Apparat, Knorpel, Knochen) zu entlasten. Die Trophik, also die Versorgungssituation des Gelenks wird durch Bewegungs- und Mobilisation verbessert, sodass der Knorpel möglichst erhalten bleibt. Auch eventuelll Fehlhaltungen und Schonmechanismen können kontrolliert und angepasst oder eliminiert werden, um eine zusätzliche Überbelastung des Gelenks zu verhindern. Die medikamentöse Therapie ist schmerzlindernd und entzündungshemmend. Durch den degenerativen Prozess, kommt es im Gelenk häufig zu Entzündungszuständen (aktivierte Arthrose), die den Verschleiß weiterhin begünstigen. Durch die Gabe von nicht steroidalen Antiphlogistikern (NSA) werden Schmerzen gelindert und die Entzündung gehemmt.

Entlastende Maßnahmen dienen vor allem während einer Entzündung zur Schonung und unterstützen die Heilung. Bei Fehlbelastungen durch z.B. eine  Beinlängendifferenzen oder frakturbedingte Fehlstellungen können Einlagen zur Entlastung und somit zur Schonung des Knorpels beitragen. Auch die Alltagsmobilität kann durch puffernde Einlagen bei einer Sprunggelenksarthrose verbessert werden, da so beim Gehen weniger Schmerzen auftreten und der Patient mobil bleib.
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Injektionen mit entzündunghemmenden, oder Schmerzlindernden Medikamenten direkt in das Gelenk können bei starken Schmerzen vorgenommen werden, und sollen für einen längerfristigen Zeitraum eine Symptomverbesserung erzielen.

Operativ wird vorgegangen bei therapieresistenten Schmerzen oder starken arhtrotischen Veränderungen. Es kann arhtroskopisch eine Gelenktoilette durchgeführt werden. Dieser Vorgang ist minimalinvasiv und dient der Wiederherstellung der Gelenkflächen. Knorpelfetzen und knöcherne Anbauten können abgetragen sodass das Gleiten der Gelenkflächen verbessert wird.

Weiterhin kann operativ ein Gelenkerstatz erfolgen, oder eine Versteifung (Arhtrodese) durchgeführt werden.

Zunächst ist zu erwähnen, dass direkt nach einer Verleztung des Sprunggelenks  z.B. Fraktur, eine präventive Therapie inklusive intensiver Krankgengymnastik, gegebenenfalls mit vorangeganger OP statt finden sollte. Die Arhtrose selbst ist nicht rückgängig zu machen und ein fortschreitender Prozess, dessen Eintreten von vornherein verhindert werden sollte.

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Physiotherapeutische Übungen bei einer Sprunggelenksarthrose sollten nur in entzündungsfreien Stadien durchgeführt werden. Sie dienen in erster Linie der Verbesserung der Mobilität des Gelenks. Durch große weitläufige Bewegungen wird weiterhin die Durchblutung des Gelenks verbessert auch Stoffwechselabfallprodukte können besser abtransportiert werden. Knorpel wird durch den Wechsel aus Druck- und Zugbelastung ernährt. Eine physiologische angepasste Belastung des Sprunggelenks ist also wichtig, um die optimale Versorgung des Knorpels und somit seinen Erhalt zu gewährleisten.

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Eine mobilisierende Übungen ist beispielsweise das Fußkreisen im und gegen den Uhrzeigersinn. Die Bewegung sollte dabei möglichst groß ausfallen. Aus der Spitzfußposition wird die Außenkante des Fußes angehoben, es folgt der Vorfuß, der Fuß kreist nach oben und wird dabei angezogen, ein leichtes Ziehen in der Wade kann möglich sein. Nun wird die Innenkante angehoben und der Fuß gesenkt bis er wieder in der Spitzfußposition ankommt. Die Übung sollte leicht fallen und kann oft (ca. 20 mal) in mehreren Sätzen wiederholt werden.

Eine häufige Ursache für eine Sprunggelenksarthrose ist die Gelenkinstabilität, z.B. nach häufigem Umknicken oder Frakturen. Das Sprungbein sitzt dann nicht richtig in der Gelenkgabel aus Waden- und Schienenbein und ist nicht sicher geführt. Durch ein gezieltes kräftigendes und koordinatives Training kann diese Instabilität behoben und die Gelenkfunktion verbessert werden.

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Übungen hier zu sind unter anderem das Anziehen des Fußes gegen den Zug eines Therabands, welches z.B. an einem Tischbein befestigt ist, das Hochziehen der Außenkante, oder Innenkante. Die letztere Übung kann gut im Sitz auf einem Hocker oder festem Stuhl durchgeführt werden. Die Knie sind etwa rechtwinklig gebeugt und stehen direkt über dem Sprunggelenk. Nun zieht der Patient die Außenkante des Fußes so weit wie möglich hoch, dass sie keinen Kontakt mehr zum Boden behält, aber die Ferse und die Innenkante am Untergrund stehen bleiben. Um einen Ausweichmechanismus zu verhindern und den Effekt der Übung zu verstärken, drückt der Patient gleichzeitig das Knie nach Außen. Eine Spannung im vorderen äußeren Unterschenkel sollte spürbar sein. Die Übung kann in 3-4 Sätzen mit je 15-20 Wiederholungen durchgeführt werden. Soll die Innenkante angehoben werden, wird analog das Knie nach innen gedrückt, sonst ist die Ausführung identisch.

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Wenn die Muskulatur isoliert trainiert wurde, beginnt ein intensives Koordinationstraining. Hierzu bietet sich das Üben auf labilem Untergrund, Start-Stop-Übungen oder schnelle Richtungswechsel, oder auch Sprünge z.B. auf einem Trampolin an. Ein individuelles Übungsprogramm sollte von einem Therapeuten auf den Patienten und dessen Anforderungen im Alltag abgestimmt werden.

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Eine Operation ist meistens bei einer guten konservativen Therapie nicht nötig. Auch nach einer operativen Therapie ist eine konservative Nachbehandlung mit intensiver Krankengymnastik nötig um einen Therapieerfolg zu gewährleisten. Ziel des operativen Eingriffs ist die Wiederherstellung der Gelenkkongruenz und damit einer best möglichen Gelenkfunktion. Eine Gelenktoilette findet arthroskopisch, also minimalinvasiv statt. Dabei werden Knorpelabriebprodukte aus dem Gelenk entfernt und knöcherne Anbauten, die die Gelenkbeweglichkeit einschränken abgeschliffen.

Weiterhin  können Anbohrungen zur Auslösung eines Heilungsprozesses, Knorpeltransplantationenen durchgeführt werden oder durch Umstellung (Umstellungsosteotomie) von Knochen, Sehenenansätzen und/oder Bändern, kann die Gelenkposition gezielt verändert werden, sodass die Bewegungsachse günstig beeinflusst und korrigiert werden kann. Bei komplizierten Verletzungen des Gelenks kann ein Gelenkersatz nötig sein (Endoprothetischer Gelenkersatz). Auch eine vollständige Gelenkversteifung (Arhtrodese) kann sinnvoll sein um das Sprunggelenk im Alltag schmerzfrei und stabil zu machen, auch wenn es hierfür seine Beweglichkeit einbüßt. Heute sind die Sprunggelenksplastiken bereits verbessert und ausgereifter als noch vor einiger Zeit, sodass die Arhtrodese seltener durchgeführt werden muss.

Zur Unterstützung im Alltag gibt es eine Vielzahl von orthopädischen Einlagen, die die Fußposition unterstützen oder korrigieren und somit eine Verbesserung der Gelenkmechanik bewirken. Weiterhin gibt es Einlagen, die zur Stoßdämpfung dienen und somit das Sprunggelenk z.B. bei längeren Belastungen schonen. Es ist immer zu bedenken, dass eine Einlage ein passives Hilfsmittel ist, was zwar Symptome lindern kann, aber keinen Einfluss auf eine eigene muskuläre Stabilisation hat. Der Einsatz von Einlagen sollte daher immer mit einem Fachmann besprochen werden. Bestenfalls findet begleitend eine krankengymnastische Therapie statt.

Bei Schmerzen im Sprunggelenk sollte zunächst eine ärztliche Diagnostik stattfinden. Stellt der Arzt eine Arthrose fest, sollte der Patient überprüfen, wie er sein Gelenk im Alltag belastet und gegebenenfalls entlastende Maßnahmen einleiten. Besonders wichtig bei einer Arthrose ist es, das Gelenk möglichst mobil zu halten. Eine regelmäßige Bewegung des Gelenks unter möglichst wenig mechanischer Belastung ist sinnvoll.

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Hierfür bietet sich das regelmäßige Fußkreisen an, oder andere mobilisierende Übungen. Auch die Stabilität des Fußes sollte überprüft und gegebenenfalls trainiert werden. Treten während einer Belastung Schmerzen auf, sollte der Patient die Tätigkeit abbrechen oder wenigstens sein Gelenk mit einer Schiene oder Einlage schonen um eine Überbelastung und eine eventuell folgende Entzündung zu vermeiden. Das Ruhigstellen des Gelenks ist nur während einer akuten Entzündung sinnvoll. Ein arthrotisches Gelenk sollte immer angepasst belastet werden, um den Knorpel und die umliegenden Strukturen versorgt und mobil zu halten.

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Der degenerative Verschleiß des Sprunggelenks ist meist Folge einer vorangegangenen Verletzung. Es sollte also bei Verletzungen des Sprunggelenks eine präventive Nachbehandlung stattfinden. Bei einer bestehenden Arthrose gilt es, mittels Physiotherapie, medikamentöser Behandlung und sinnvoll eingesetzter Entlastung z.B. durch Einlagen oder Schienen ein gutes Maß an Be- und Entlastung zu finden. Die Stabilität des Gelenks ist wichtig und sollte durch Kräftigung und koordinatives Training verbessert werden. Der Erhalt der Mobilität hat ebenso eine sehr hohe Priorität und ist Teil des Übungsprogramms bei Sprunggelenksarthrose. Eine regelmäßige konsequente Therapie ist nötig, da es sich bei einer Arthrose um einen fortschreitenden Krankheitsprozess handelt.