Physiotherapie nach einer Rotatorenmanschettenruptur

Eine konservative Therapie eignet sich v.a. bei kleineren Rupturen, bei denen Schmerzen im Vordergrund stehen. Physiotherapeutische Übungen können den ursprünglichen anatomischen Zustand nicht wiederherstellen, aber sie können durch passive Mobilisation, schmerzfreie Bewegungsübungen, Kräftigung und Dehnung der Muskulatur eine Gelenksteife vermeiden. Ziel ist die Schmerzen zu reduzieren und volle Beweglichkeit zurückzugewinnen.

Am Anfang löst der Physiotherapeut Verspannungen in der Muskulatur und führt passive belastungsarme Bewegungen durch. Ist das normale Bewegungsausmaß zum größten Teil wiederhergestellt, beginnt das aktiven Training. Der Physiotherapeut geht von proximal (rumpfnah) nach distal (rumpffern) vor. Das bedeutet, dass als erstes die Brustmuskel und Rumpfmuskulatur gekräftigt wird, um Haltungsstörungen zu korrigieren bzw. zu vermeiden.

• Schmerzlinderung
• Manuelle Therapie
• Muskelaufbau
• Mobilisation
• Physikalische Therapie
• Koordination

In der Manuellen Therapie gibt es verschiedene Behandlungstechniken, um Funktionseinschränkungen im muskuloskelettalen System zu behandeln. Bei einer Rotatorenmanschettenruptur können die Sehnen durch gezielte Friktionen behandelt werden. Bei Friktionen führt der Therapeut quer zum Faserverlauf einen Druck auf die Sehne aus, um diese so zu Dehnen. Die Durchblutung und Flexibilität der Sehne wird dadurch gefördert. Diese Technik kann durchaus schmerzhaft sein.

Auch Gelenkmobilisationen kommen vor allem bei Bewegungseinschränkungen nach längerer Schonung oder bei Ausweichmechanismen in Frage. Der Therapeut fasst das Gelenk nah am Gelenkspalt und positioniert es so, dass er am Ende des aktuellen Bewegungsausmaßes das Gleiten der Gelenkflächen übereinander verbessert. Dieses Gleiten ist physiologisch notwendig, um Bewegung im Gelenk zu ermöglichen. Durch Immobilisation oder Erkrankungen im Gelenk, kann sich das Gleitverhalten verändern und durch gezielte Manuelle Therapie wieder verbessert werden. Die manuelle Therapie ist sehr von der Arbeit des Therapeuten geprägt. Allerdings kommt es auch immer wieder vor, dass der Patient aktive Übungen ausführen muss, oder dieses als Hausaufgabe aufbekommt. Manuelle Therapie wird von Physiotherapeuten mit einer entsprechenden Fortbildung ausgeführt und muss vom Arzt extra verordnet werden.

Nähere Informationen erhalten Sie in dem Artikel: Manuelle Therapie

Bei einer Rotatorenmanschette stehen zwei Patientengruppen im Vordergrund: Sportler, die sich durch ein Trauma ihre Schulter verletzt haben und Personen mit einer degenerativen Veränderungen, bei denen es  zu einem spontanen Riss kommen kann.

In beiden Fällen steht das Muskelaufbautraining nach Ausheilung des Risses im Mittelpunkt der Rehabilitative Therapie. Durch ein gezieltes Auftrainieren der schulterstabilisierenden Muskulatur, kann das Gelenk vor Folgeerkrankungen wie einer Arthrose geschützt werden. Die ursprüngliche Beweglichkeit und Kraft wird wiedererlangt und neuen Rissen kann vorgebeugt werden. Besonders bei Sportlern kann das Training auch sportartspezifisch erfolgen, sodass der Patient auf die Belastung in seinem Sport direkt gezielt vorbereitet wird. Das Muskelaufbautraining kann erst erfolgen, wenn die Ruptur wieder für Übungen freigegeben ist und die Schulter ausreichend belastbar ist.

Die Intensität der Übungen wird im Laufe der Therapie gesteigert, so kann am Anfang ein Muskelaufbau durch Training mit dem Eigengewicht des Armes ausreichend sein, während später Gewichte oder sogar gerätegestütztes Training in Frage kommt. Während einer physiotherapeutischen Nachbehandlung werden Übungen erarbeitet, die der Patient auf jeden Fall auch zu Hause durchführen sollte, um einen optimalen Trainingseffekt zu erreichen. Krafttraining zum Muskelaufbau wird in der Regeln in 3-4 Sätzen a 8-12 Wiederholungen durchgeführt und sollte fordernd sein. Die Technik steht dabei immer im Vordergrund.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema in dem Artikel: Übungen für die Rotatorenmanschette

Übung 1: Dazu setzt sich der Patient beispielsweise auf einen Stuhl und stützt sich mit seinen Händen seitlich von seinem Gesäß ab. Nun drückt der Patient die Arme fest durch, sodass der Rücken nach oben gestreckt wird.

Erst danach werden die Muskeln der Schulter trainiert. Im Fokus stehen dabei die Stabilisation des Schulterblattes und die Zentrierung des Oberarmkopfes in dem Schultergelenk.

Übung 2: In den ersten Wochen ist beispielsweise das Schulterkreisen eine sinnvolle Übung. Dabei sitzt der Patient auf einem Stuhl, lässt die Arme seitlich hängen und beginnt die Schultern nach hinten unten zu bewegen.

Übung 3: Ebenso geeignet ist das Schulteranheben: der Patient hebt abwechselnd die Schultern zu den Ohren an, um sie nachfolgend nach unten zu drücken.

Übung 4: Um die Adduktion (Andrücken des Armes an den Körper) zu trainieren, sitzt der Patient beispielsweise mit einem Handtuch zwischen Ellenbogen und Taille geklemmt auf einem Stuhl. Die Ellenbogen sind ca. 90 Grad gebeugt - dann drückt der Patient das Handtuch mit seinem Arm an seinen Körper.

Übung 5: Die Außenrotation lässt sich trainieren, in dem der Patient im Sitzen die Arme neben dem Körper im Ellenbogen 90 Grad beugt. Die Ellenbogen berühren die Hüften und nun rotiert der Patient die Arme nach außen und anschließend wieder nach innen.

Im nächsten Schritt werden isometrische Übungen durchgeführt:

Übung 6: Ein Theraband wird auf Hüfthöhe des Patienten an einer Sprosse befestigt. Der Patient umfasst die Enden des Therbandes, die Schultern befinden sich in Neutralposition. Nun zieht der Patient das Theraband zu sich und löst die Spannung danach wieder.

Alle Übungen müssen vom Patienten auch eigenständig geübt werden – auch nach Abklingen der Symptome. Ergänzend können Elektrotherapie, Manuelle Therapie, Taping und physikalische Maßnahmen angewendet werden. Bleibt ein Erfolg nach sechs Monaten aus, wird über eine Operation nachgedacht.

Weitere Übungen entnehmen Sie den Artikeln:

• Rotatorenmanschettenruptur - Übungen zum Nachmachen
• Übungen für die Rotatorenmanschette
• Rotatorenmanschette gerissen

In der physikalischen Therapie kommen beispielsweise Wärme oder Kälteanwendungen, Bäder oder auch ein Schlingentisch zum Einsatz. Elektrotherapie ist ebenfalls ein Teil der physikalischen Therapie. Bei der Rotatorenmanschettenruptur bietet sich die Elektrotherapie an, um gezielt die Strukturen des Schultergelenks zu unterstützen. Durch Stromanlage wird das Gelenk besser durchblutet, Schmerzen und Entzündungen an den Sehnen oder umliegenden Strukturen können gemindert werden.

Wärmeanwendungen kommen besonders bei Verspannungen der umliegenden Muskulatur in Frage. Durch die Rotatorenmanschettenruptur kann die Beweglichkeit des Schultergelenks enorm eingeschränkt sein. Schonmechanismen und reflektorische Muskelanspannung können im gesamten Schulter-Nacken-Bereich zu Verspannungen führen, die durch Rotlicht, Heißluft oder Fango im Rahmen der physikalischen Therapie behandelt werden können. Kälteanwendungen finden besonders bei akuten Reizzuständen Anwendung, aber auch während der Therapie.

Bei Friktionsbehandlungen an den Sehnenansätzen kann eine abwechselnde starke Kühlung zum Beispiel durch einen Eislolli Schmerzen der Behandlung lindern, die Durchblutung anregen und die Wirkung der Therapie verbessern. Es gibt eine Vielzahl anderer Therapiemöglichkeiten in der physikalischen Therapie. Die oben genannte Maßnahmen bieten sich allerdings besonders zur Behandlung einer Rotatorenmanschettenruptur an.

Die Symptome einer Rotatorenmanschettenruptur unterscheiden sich je nach ihrer Ursache.

• Reißt die Sehne bei einem Unfallgeschehen, leidet der Betroffene unter akuten stechenden Schulter- und Armschmerzen.
• Bei großen Rissen können ggf. bestimmte Bewegungen wie das Abspreizen oder Anheben des Armes nicht mehr vollständig oder gar nicht mehr ausgeführt werden. Im letzten Fall spricht man von einer Pseudoparalyse.
• Wesentlich häufiger sind verschleißbedingte Rotatorenmanschettenrupturen. Das heißt, dass die Sehne viele Jahre überlastet wurde und deshalb nicht mehr so reißfest ist. Liegen nur kleine Risse vor, bleibt der Betroffene oft beschwerdefrei. Erst im Verlauf nehmen die Schmerzen zu.
• Auch nachts in Ruhe werden Betroffene von Schmerzen geplagt – ein Liegen auf der betroffenen Seite ist unmöglich.
• Neben den Schmerzen kann auch eine Funktionsstörung im Sinne einer Bewegungseinschränkung und Kraftminderung im Arm auftreten. Dadurch können Tätigkeiten des Alltags, insbesondere Überkopfarbeiten nicht mehr gemeistert werden. Die Lebensqualität kann dadurch beeinträchtigt sein. Nimmt der Betroffene daraufhin eine Schonhaltung ein, versteift die Schulter zunehmend.

Weitere Informationen über Symptome bei einer Rotatorenmanschettenruptur finden Sie in folgenden Artikeln: Schmerzen / Symptome bei einer Rotatorenmanschettenruptur

Entstehen nach einem Sturz auf den ausgestreckten Arm akute Schulterschmerzen oder haben sich im Laufe der Jahre durch Überbeanspruchung oder Verschleiß Schulterschmerzen eingeschlichen, kann der Grund dafür ein Riss in der sogenannten Rotatorenmanschette sein. Diese Muskelgruppe sichert den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne und sorgt für ein sicheres Heben und Drehen der Schulter. Reist eine oder mehrere Muskeln bzw. Sehnen der Muskelgruppe, spricht man von einer Rotatorenmanschettenruptur (Schultersehnenriss). Meistens trifft es die Sehne des Obergrätenmuskels (Supraspinatussehne), da sie durch knöcherne Strukturen des Schulterdaches eingeengt ist und bei Über- oder Fehlbelastungen, bzw. bei Verschleißvorgängen nicht ausweichen kann. Die Folge: Die Sehne reißt.

Häufiger betroffen sind vorgeschädigte Sehne, z.B. durch langjähriges Überkopfarbeiten oder Überkopfsportarten wie Tennis. Umso älter der Mensch ist, desto wahrscheinlicher ist eine Rotatorenmanschettenruptur. Tatsächlich ist fast jeder Zweite über 70 Jahren davon betroffen.

Weitere Informationen finden Sie in dem Artikel: "Rotatorenmanschette gerissen"

Bei der Rotatorenmanschettenruptur kommt es bei traumatisch verursachten Rissen, durch die Verletzung selbst und die Reizung des Gewebes, häufig zu einer schmerzhaften Entzündung des gesamten Gelenks. Diese kann medikamentös versorgt werden. Die Medikamentengruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) ist eine häufig eingesetzte Klasse. Zu ihr gehören Ibuprofen oder auch Diclofenac und viele mehr. Anders als die steroidale Mittel beinhalten sie keine Hormonvorstufen, wie Cortisol. Die NSAR hemmen die Produktion von Entzündungsmediatoren und lindern so die Schmerzen, Fieber, aber auch die Entzündungsreaktion selbst. Die Anwendung, Dosierung und Auswahl des Präparats sollte durch einen Arzt mitbestimmt werden, um Nebenwirkungen und Komplikationen zu vermeiden.

Bei Entzündungen innerhalb des Gelenks können Glucocorticoide in das Gelenk injiziert werden. Cortison ist der Wirkstoff und bewirkt durch die lokale Applikation eine örtlich begrenzte, hoch intensive Wirkung. Die Injektionen können wiederholt werden, sollten aber nicht häufiger als etwa 3 mal pro Jahr durchgeführt werden. Bei einer durch eine  Rotatorenmanschettenruptur bedingte Entzündung im Gelenk sollte bedacht werden, das Cortison langfristig die Sehnenstruktur schädigen kann. Problematisch ist häufig, dass durch die starke Schmerzlinderung die Schulter im Anschluss an eine Glucocorticoidinjektion überlastet wird und die Schmerzen nach Abklingen der Wirkung zurückkehren.

Ob die Rotatorenmanschettenruptur operiert werden muss, hängt von vielen Kriterien ab:

• der Allgemeinzustand des Patienten
• die zugrundeliegende Ursache
• die Größe der Ruptur
• das Ausmaß des Muskelschwunds

Traumatische Verletzungen werden möglichst früh chirurgisch behandelt; ebenso Sportler oder Menschen, die Überkopfarbeiten verrichten müssen.

Das Ziel einer Operation ist es die anatomische Ausgangssituation wiederherzustellen. Meistens erfolgt dies durch eine Arthroskopie (Gelenkspiegelung). Dabei schaut sich der Operateur mit einem Endoskop das Schultergelenk an, um Form, Größe und Lage des Risses zu beurteilen. Ebenso entscheidende Aspekte sind die Qualität des Sehnengewebes und ggf. zusätzliche Gelenk- oder Begleitschäden. Für die Wiederherstellung erweitert der Operateur den Raum unter dem Schulterdach, indem er kleine Stücke des Akromions (Schulterdach) abfräst und ggf. Gewebe eines Schleimbeutels entfernt. Die Erweiterung verhindert zukünftige mechanische Reizungen der Sehne. Im zweiten Schritt wird die gerissene Sehne begradigt und möglichst flächig am Oberarm vernäht.

Ältere Rotatorenmanschettenrupturen werden oft mit der Mini-Open-Technik versorgt. Der Unterschied zur Arthroskopie ist, dass der Operateur zusätzlich vernarbtes Gewebe entfernt und die knöchernen Ansatzstellen aufraut. Dann werden zwei bis drei Metallschrauben in den Oberarmknochen geschraubt und daran die Muskel/ Sehnenstümpfe mit starken Nähten verankert. Bei sehr ausgeprägten Defekten, muss manchmal ein Muskeltransfer erfolgen – bei zusätzlichen Schultererkrankungen ist ggf. eine Schulterprothese erforderlich.

Sie möchten noch weitere Informationen über die Operation, deren Nachbehandlung und Übungen für danach lesen? Dann lesen Sie sich diese Artikel durch: 

• Schmerzen/Symptome bei einer Rotatorenmanschettenruptur
• Rotatorenmanschetten - OP

Bei der physiotherapeutischen Nachbehandlung muss ein Kompromiss gefunden werden: zum einen muss die Nahtstelle ausreichend ruhiggestellt werden, zum anderen soll keine Muskelatrophie (Muskelschwund) stattfinden oder eine Schultersteife entstehen. Die häufigste Strategie ist es, den Arm in den ersten 10 Tagen zu schonen. Zusätzlich wird der Arm in den ersten 4-6 Wochen auf einem Abduktionskissen in einem Winkel von 45 Grad ruhiggestellt. Parallel beginnen passive Mobilisationsübungen durch den Physiotherapeuten. Diese verbessern die Gleitfähigkeit der Sehne, erhöhen die Reißfestigkeit und führen zu einer besseren Gewebsernährung. Im zweiten Schritt beginnen aktive Übungen, zum Beispiel Pendelbewegungen oder Gleitübungen auf dem Tisch. Danach werden die Abduktion (Abspreizen), Elevation (Anheben des Arms) und Rotation (Drehung) ohne Widerstand oder Belastungen geübt. Erst ab der 8.-10. Woche starten Übungen zum Kraftaufbau, z.B. mit leichten Gewichten oder dem Theraband. Ziel ist es das Schulterblatt zu stabilisieren, den Oberarmkopf im Schultergelenk zu zentrieren und Kraft und Beweglichkeit der gesamten Schultermuskulatur wieder aufzubauen. Gut geeignet sind stabilisierende Übungen wie z.B. der Vierfüßlerstand oder der Wandstütz. Wenn endgradige Alltagsbewegungen möglich sind, können ab dem 4.-9. Monat sportartspezifische Übungen intensiviert werden.

Mehr Informationen erhalten Sie in den Artikeln:

• Rotatorenmanschettenruptue - Übungen zum Nachmachen
• MTT nach einer Rotatorenmanschettenruptur - OP

Verschleißprozesse, Überbeanspruchung oder Unfälle können eine Rotatorenmanschettenruptur zur Folge haben. Betroffene leiden unter starken Schmerzen und Bewegungseinschränkungen der Schulter. Physiotherapeutische Übungen können die gerissene Sehne zwar nicht heilen, aber zu einer Schmerzreduktion und Bewegungsfreiheit beitragen. Wird das Ziel nicht erreicht, oder handelt es sich um eine frische, unfallbedingte Ruptur, ist eine Operation erforderlich. Durch verschiedene Operationstechniken wird die gerissene Sehne wieder am Knochen befestigt. Anschließend ist eine physiotherapeutische Nachbehandlung erforderlich.